Vald sten: Förgyllt 23,5 k
Fält med * måste fyllas i.
Beställarens namn:*
Adress:*
Post nr:*
Postadress:*
Telefon:*
E-post:*
Avlidnes namn:
Födelsedatum:
Dödsdatum:
Typsnitt:
Fyllnadsfärg:
Dekor nummer:
Tillbehör:
Kyrkogård:
Ort:
Kvarter & platsnummer: